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2020年度醫保服務協議要點摘錄
時間:2020-06-12    來源: 南陽市中心醫院    作者:

一、協議依據的法律法規及相關政策

1、《中華人民共和國社會保險法》、《河南省基本醫療保險定點醫藥機構協議管理辦法》(豫社保〔2016〕11號)

2、南陽市人民政府辦公室《關于印發〈南陽市城鄉居民基本醫療保險實施辦法(試行)〉的通知》(宛政辦〔2016〕91號)

3、《南陽市醫療保障局關于進一步完善基本醫療保險總額預付暫行辦法》(宛醫保〔2019〕36號)

二、協議要點

(一)總則

1、根據國家有關法律法規以及本協議為參保人員提供合理、必要的醫療服務。嚴格執行醫保總額預算指標,執行按項目、按病種、按人頭等支付方式和支付標準。制定相應的內部管理措施,明確出入院標準,不得以醫保支付政策為由拒收病人。

2、嚴格按有關規定執行集中采購政策,優先使用集中采購中選藥品和耗材,在醫療保障行政部門認可的平臺上采購藥品、耗材,并真實記錄“進、銷、存”情況。

3、對年度考核實行分級評價與分級管理。評級結果與放寬參保人員定點就醫選擇限制、提高預付比例、適當提高總額控制指標、簡化費用審核與結算程序等激勵措施掛鉤。

(二)就醫管理

1、按照行業規定及時為參保人員就醫建立病歷,完善各種記錄并妥善保存隨時備查。門診與住院病歷的診療記錄應當真實、準確、完整、清晰,化驗檢查須有結果分析。做到住院醫囑、病程記錄、檢查結果、治療單記錄和票據、費用清單等相吻合。

2、參保人員住院期間不應發生門診及院外費用。若因特殊原因發生院外購藥或檢查的,應由經治醫生提出申請,科主任簽字,并經主管院長同意,定點醫療機構醫保辦備案后方可執行,外購藥店或外檢機構必須為醫保定點單位,經審批備案的費用按規定支付;未經審批或不符合支付規定的相關費用,一經發現,雙倍拒付。

3、被確定為可以提供門診規定病種或門診重特大疾病醫療保障等醫療服務的定點醫療機構,應當確定相應的科室及醫生為參保人員提供該項醫療服務,遵守醫保關于門診規定病種和重特大疾病的相關規定,做到按時按要求提供相關資料。

4、向參保人員提供超出支付范圍的醫療服務,需由參保人員承擔費用的,應事先征得患者或其家屬的簽字同意,否則,醫保將核減該部分費用。

5、明確出入院標準,不得以醫保支付政策為由拒收病人。

嚴格執行出、入院、急診和重癥監護病房收治標準,不得推諉和拒絕符合住院條件的參保人員住院治療;不得將不符合入院標準的參保人員住院治療;不得要求未達到出院標準的參保人員提前出院或自費住院;為符合出院條件的參保人員及時辦理出院手續,參保人員拒絕出院的,應當自通知其出院之日起,停止醫療保險費用結算,否則醫保拒付相關費用。

本年度參保人員住院人次人頭占比不得高于上年度。]

6、及時為符合條件的參保人員辦理轉診轉院手續。確因醫療技術和設備條件限制,需轉往上一級醫療機構就醫的,應當按有關規定辦理,不得為不符合轉診條件的參保人員辦理轉診手續,采取有效措施合理控制轉診率。

7、將為異地參保人員提供醫療服務的情況納入監管和考核范圍,配合異地醫療保障部門核實有關醫療費用情況。實行分級管理,對異地聯網結算定點醫院實施重點監管。

8、參保人員發生意外傷害的,應根據專業知識和有關規定審核把關,認定無第三責任人后方可持卡(證)住院,列入意外傷害住院類別結算。屬于工傷或有第三責任人的嚴禁持卡(證)住院,否則發生的醫療費用由醫療機構負責。    

(三)藥品和診療項目管理

    1、醫療機構要嚴格執行各級部門制定的三大目錄和醫用材料標準,及時做好對應維護工作,超出目錄或標準范圍的費用,醫保不予支付。如因不及時對應維護或對應維護錯誤,造成參保人員或基金損失的,由醫療機構負責。

2、醫療機構要嚴格執行新版基本醫療保險三個目錄有關規定,本年度政策范圍內費用占比不得低于上年度。

醫療機構應遵循保障基本醫療的原則,在同類藥品、診療項目或一次性醫用材料有若干選擇時,在質量標準或診療效果相近的情況下,優先和合理使用藥品及診療目錄中甲類或價格較低項目。綜合定點醫療機構藥品目錄內藥品配備率要達到80%以上,使用率要達到90%以上。三級定點醫療機構目錄外項目使用率應控制在10%以內。

3、對參保人員用藥應當遵循藥典規定,嚴格掌握目錄內特殊限定藥品的使用范圍并留存用藥依據便于醫保管理部門核查。超出藥品適應癥或特殊限定范圍、缺乏相關依據的費用,醫保不予支付。

4、醫療機構應建立并維護與醫保對應的數據庫和代碼,無代碼的醫療項目費用醫保不予支付。

5、開具西藥處方應當符合西醫疾病診治原則。取得中醫執業醫師證和西醫執業醫師持有西學中考核合格證的醫師,方可開展中醫診療服務,開具中成藥、中藥飲片處方必須遵循中醫辯證施治原則和理法方藥,針灸、理療的部位、穴位、次數等均應有詳細的辯證施治。無辨證施治或辨證施治不合理的,醫保基金不予支付。

按照先甲類后乙類、先口服制劑后注射制劑、先常釋劑型后緩(控)釋劑型等原則選擇藥品;在調配藥品時首先選擇相同品種劑型中價格低廉的藥品;藥品目錄中最小分類下的同類藥品原則上不能疊加使用。

6、門診處方一般不得超過7日用量;急診處方一般不得超過3日用量。根據本統籌地區的規定,門診規定病種患者如遇特殊情況,處方用量可適當延長,最多不超過3個月量,應在處方上注明理由。

7、在參保人員出院時,可提供與疾病治療有關的藥品(限口服藥),一般不超過7天量,長期慢性病不得超過15天量,品種數不得超過3-5個。

8、購入的藥品及醫用材料,應保存完整的藥品、醫用材料購進記錄,建立相應購銷存臺賬,并留存銷售憑證。藥品購進記錄必須注明藥品的通用名稱、生產廠商(中藥材標明產地)、劑型、規格、批號、生產日期、有效期、批準文號、供貨單位、數量、價格、購進日期。

9、嚴格掌握各項化驗、檢查的適應癥,不得將特殊檢查項目(如彩超、CT、MRI等)列為常規檢查。特殊檢查項目主要診斷陽性率應當達到80 %以上。檢查檢驗費用占總醫療費用的比例不得超過30%。

9、建立植入類醫療器械使用的內部申請審核制度,保存并按規定事先向參保人員告知并簽字認可。

10、新購進的大型醫療設備的,按以下原則處理:

    ①、提出增加診療項目的申請。

    ②、根據醫療機構的申請進行審查,審查過程中提供有關資料(配置許可證、購貨發票、收費許可證及收費編碼、說明書等),并進行實地考察。

③、接到醫療機構申請資料后20個工作日內完成審查過程,如不同意,及時通知,并說明理由;如同意申請,應同時確定給付標準,及時通知。

11、嚴格按照衛生行政部門《醫療機構臨床用血管理辦法》和《臨床輸血適應癥》要求使用血液制品。

嚴格執行《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》中的限制使用規定。

嚴格按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》等有關規定,參照《常見手術預防用抗菌藥物表》選用抗菌藥物,加強抗菌藥物應用的管理,合理使用抗菌藥物。

嚴格執行各級相關部門關于高值耗材使用的規定。使用介入材料時,要求列出使用材料對照明細清單,條碼按規定粘貼規范整齊,使用掃碼槍可以掃出條碼的產品信息。

12、要建立健全內部價格管理制度,嚴禁價格欺詐、牟取暴利、價格壟斷等不正當價格行為;要按照規定執行明碼標價和醫藥費用明細清單等制度,通過多種方式公示醫療服務和藥品價格,接受相關部門監管監督。

(四)醫療費用結算

1、按照上級要求和我市政策,實行以總額預算管理付費、按項目付費、按人頭付費、按病種付費等多種付費方式。

2、住院24小時以內的,不計入住院人次,經搶救無效死亡和日間手術的除外;醫療費用未達到起付標準的,不計入住院人次。

3、總額控制付費定點醫療機構,實行總額控制下的按季度預付,醫療機構要將出院結算人次、次均住院天數、次均住院費用、次均住院費用增長率、床日費用、個人負擔比和轉診率等控制在合理范圍內,確保服務水平和質量不降低。并對上述指標納入考核指標體系,進行綜合評估。考核評估結果與預分額度確定、質量保證金返還等掛鉤。

經臨床認證的新項目、新技術,由醫療機構提出書面申請材料,經會同相關部門認定的,可在次年總額預算管理預分額度時予以傾斜。

在年度醫保基金收支預算的情況下確定總額預算指標,城鎮職工按撥付費用的10%做為預留質量保證金,按季度預付。門診規定病種和門診重特大疾病的醫療費用據實結算。

4、參與市城鎮職工醫療保險總額預算管理的醫療機構統籌費用超過預分額度60%(不含60%)的,差額部分按90%撥付;統籌費用未達到預分額度60%(含60%)的,據實支付。

5、實際統籌費用超預分額度20%以上的部分,不予支付。實際統籌費用超預分額度20%以下的部分,超過部分按以下比例由甲方給予支付:

①、統籌費用超預分額度5%(含5%)以內的部分,按50%支付;                

②、統籌費用超預分額度5%-10%(含10%)的部分,按30%支付;

③、統籌費用超預分額度10%-20%(含20%)的部分,按20%支付。

6、嚴格按規定對醫療機構申報費用進行審核,如發現申報費用有不符合醫療保險支付規定的,醫療機構應當及時做出經雙方認可的合理說明。逾期不說明的,拒付有關費用。

7、醫療機構負責對符合異地聯網結算的參保人員進行網上結算,并配合醫療保障部門對相關人員的住院情況、醫療費用發生情況、病歷資料等進行稽核、審核。如因醫療機構原因,導致上述參保人員自費結算的,發生的醫療費用由醫療機構負責。如醫療機構不配合稽核或不及時提供相關病歷資料的,醫保管理部門有權拒付相關費用。  

9、被醫保管理部門拒付的醫療費用,應當及時作相應財務處理。

10、參保人員與醫療機構發生醫療糾紛并涉及醫療費用結算的,應當及時報告。在醫療事故鑒定委員會做出是否屬于醫療事故的認定之前,相關醫療費用暫不予支付。經認定為醫療事故的,因醫療事故及治療其后遺癥所產生的醫療費用醫保不予支付。

(五)信息管理

1、醫療機構指定部門及專人負責醫療保險信息管理,明確專職管理人員的工作職責,合理設置管理權限,并將專職管理人員名單報醫保部門備案。

2、醫療機構按本統籌地區醫療保險信息系統的技術和接口標準,實現與醫療保險信息系統及時、有效對接,配備相關醫療保險聯網設施設備,保證乙方的網絡與互聯網物理隔離,與其它外部網絡聯網采用有效的安全隔離措施,確保數據實時傳輸,安全運行。

3、未經醫保管理部門批準,醫療機構不得擅自將不具備醫保結算資格的分支機構或其他機構的醫療費用納入申報結算范圍,否則不予支付。

4、醫療機構應即時上傳參保人員所有就醫信息,確保傳輸的參保人員就醫、結算及其它相關信息均由信息系統自動生成,按醫保管理要求規范填寫并與實際情況相符,篡改作假或不及時上傳醫保基金不予支付。

(六)違約處理

1、醫療機構發生下列情形可視情節作出拒付費用、約談、嚴重警告、限期整改、暫停結算、暫停定點服務資格、暫停醫保醫師服務資格等處理,情節嚴重,造成較大社會影響的,根據《社會保險法》可對乙方作出2-5倍核減違規費用處理。

(1)未按本協議要求落實管理措施的;

(2)未及時、準確、完整提供甲方要求提供的資料的;

(3)藥品、一次性耗材、特檢特治或自費項目未按協議約定執行、未落實參保人員知情權,不向其提供費用明細清單等資料的;

(4)未及時查處參保人員投訴和社會監督反映問題的;

(5)醫療文書書寫違反衛生行業規定的;

(6)不及時做好項目或藥品對應維護的。

(7)用藥及診療管理規定執行不嚴格,超限定范圍及適應癥用藥、無指征超療程或超劑量用藥、超范圍治療、過度治療、過度檢查、重復檢查等違反醫療行為導致增加醫療費用的;

(8)醫療費用結算不規范,發生重復收費、分解收費、套用項目收費、超標準收費或者自定標準收取費用的;

(9)《病歷書寫基本規范》、《處方管理辦法》等醫療文書管理規定執行不規范,處方、醫囑、病程記錄、費用清單、票據、檢查及治療結果不吻合,與實際使用情況不一致。

(10)不即時上傳參保人員入出院、門診規定病種及重特大疾病病種信息或傳送錯誤的;

(11)出入院標準不嚴格,有掛床住院、分解住院的。掛床住院的,一個住院周期內首次發現掛床的,核減該病人住院總費用的30%,連續3次發現掛床的,核減全部住院費用;分解住院,同一病種、同一診斷疾病出院15日內,再次住院,且無特殊合理原因的,核減該病人第二次及以上的住院總費用。

定點醫療機構有下列行為之一的,可認定為掛床住院違規行為:

①、病人住院期間無特殊原因不在院的;

②、病人住院治療期間仍正常上班或務工的;

③、病人住院期間無床位的;

④、同一床位同時有兩名或兩名以上病人占床的;

⑤、其他可以認定的掛床行為。

(12)藥品及醫用材料進銷存臺賬、檢驗檢查記錄、理療記錄、財務票據或憑證等管理不規范,賬證不符、賬賬不符、賬實不符的;不按規定采購使用政府集中招標采購藥品的;不嚴格執行醫保部門制定的價格政策的。

(13)被衛健、市場監管等部門調查處理或被新聞媒體曝光的工作人員;

(14)其他違反政策規定和服務協議情況。

2、性質惡劣,造成醫療保險基金損失和嚴重社會影響,或發生下列情形的,除2-5倍核減違規費用外,甲方可對乙方作出終止協議處理:

(1)將政策范圍外的藥品、診療項目、醫用材料、醫療服務設施或生活用品、保健滋補品等費用等費用串換為政策范圍內費用的;乙類項目串換為甲類項目的;項目不符串換、價格不符串換的等方式,套取醫保基金;

(2)偽造醫療文書、虛構醫療服務、虛記費用等方式,騙取醫保基金;

(3)未核驗參保人員醫療保險就醫憑證,造成冒名頂替就醫的;

(4)存在延伸定點服務或為非定點醫療機構提供結算的、超出《醫療機構執業許可證》準許范圍或執業地址開展醫療服務的、將科室或房屋承包、出租給個人或其他機構,并以醫療機構名義開展醫療服務的;

(5)存在以免費治療或利益誘導等方式拉攏參保人員住院;擅自減免統籌基金起付標準或以現金返還等方式誘導參保人員就醫刷卡的;

(6)通過以回扣、醫托等手段招攬或推介參保患者就醫的;

(7)暫停結算期間未進行及時、有效整改的;年度內發生4次及以上醫療事故并造成嚴重后果的;

(8)受到衛健行政部門吊銷、注銷《醫療機構執業許可證》或停業、歇業等處罰的;

(9)被衛健、藥監等行政部門調查處理或被新聞媒體曝光的醫療機構;

(10)其他造成嚴重后果或重大影響的違規行為。

3、在醫療服務中嚴重或多次違反醫療保險規定的醫療機構醫務人員或科室,或由其它相關部門查處并處理的,醫保管理部門可根據情節,暫停或終止其為參保人員提供醫療服務。



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